【死因研訊】8旬翁疑遭錯拔喉後亡　死因庭陪審團裁定死於不幸

83歲老翁於2016年到瑪麗醫院接受電腦掃描後跌倒，及後因心肌梗塞被送至深切治療部，其間疑因有男護士拔喉失誤致死者出現空氣栓塞，最終不治。死因裁判庭就事件展開研訊，陪審團今(14日)早退庭商議約4小時商議後，一致裁定死者死於不幸，並向醫管局提出8項建議，包括填寫入院風險評估時應經上司覆核，醫生指示護士進行高風險醫療程序時，應提醒護士應有程序及作充份溝通。死者兒子對裁決表示釋懷，並指建議反映有關醫療事故問題。

陪審團今午宣讀裁決時指，註冊護士何諾晞於2016年5月27日，在成人深切治療部期間，在病人於坐着姿勢下，拔除三腔透析血液導管，加強死者心臟負荷，引致急性心肌梗塞，導致死亡，並向醫管局提出8項建議：

死因裁判官何俊堯在陪審團作出裁決後安慰家屬指，希望家屬不要難過，早日釋懷，希望死因研訊對家屬了解事件有幫助。

死者兒子祈志輝於裁決後庭外表示，對裁決結果後感釋懷，認為陪審團所作的建議能反映醫療事故問題。祈又憶述，當時以為父親只是進行電腦掃描檢查，並打算待出院後慶祝父親農曆生日，沒想到父親隨後在痛苦中渡過生辰，並迎來死亡。

祈又批評，為父親拔喉的男護士於早前護士管理局聆訊中，曾表示知道有相關指引，並接受過相關培訓，只是不明白為何要在病人臥着時拔喉，惟上述證供與男護士在死因庭上的證供不同。

死者兒媳則在庭外表示，自己作為醫管局員工，過去發生醫療事故時，會認為是醫護與家屬溝通不足所致，惟經歷是次事件後，發現原來事情是可以如此黑暗、「離譜」。

兒媳又指於借閱醫療排板後，發現更多不對勁的事情，「有幾個多人好似我咁，可以借到排板，又識睇？」，因此她不希望再發生同類事件。兒媳續指，自己已不能相信醫療架構，醫療人員往往以人手不足作為借口，「係咪人手唔夠到收唔到工？」。兒媳續指，她亦是主任級職員，希望醫院管理層可以反思如何分配人手。

死因裁判官今早引導陪審團時指，若陪審團同早上意法醫及醫生在的證供，死者死因為急性心肌梗塞，可裁決導致死亡的原因為疾病，而非由其他事件發生，如輸血及拔喉。若陪審團認為有其他事件引致急性心肌梗塞，應將受傷的時間、地點及情況紀錄。

死因裁判官續指，若一個人的介入治療不能防止死亡，即使隨後證實當時的醫治不正確，亦屬死於自然。若死者的病況不會危及生命，但接受治療後死亡，則屬死於不幸。裁判官指裁定死於不幸、死於自然的重點不在於治療是否恰當，而是死者當時病況是否危及生命。

死因裁判官續指，若急性心肌梗塞由拔喉引致，則要考慮拔喉時，死者的病況是否已經危及生命。若陪審團未能裁決為死於不幸及死於自然，則可裁決為死因存疑。

死者祁枝於2016年5月19日，到瑪麗醫院接受電腦掃描後於病房跌倒，被轉至骨科病房後心跳轉差，1周後因心肌梗塞被送至深切治療部。其間疑因有男護士疏忽，在死者坐着時拔去導管，以致死者出現空氣栓塞，最終於同月30日凌晨1時58分因急性心肌梗塞不治，終年83歲。

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記者：梁錦麟